Contoh Surat Pernyataan secara Komulatif

Dibawah ini adalah Contoh Surat Pernyataan atau kesepatan bersama yang dibuat oleh masyarakat kepada pihak Pemerintah secara komulatif.

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1.

Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Pemegang KTP No.

:

Alamat

:

2.

Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Pemegang KTP No.

:

Alamat

:

3.

Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Pemegang KTP No.

:

Alamat

:

4.

dst……..

Sehubungan dengan rencana pembebasan tanah dengan cara ganti rugi untuk lokasi pembangunan ..................... oleh Pemerintah Kabupaten ................... maka, dengan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1.

Bahwa benar saya memiliki sebidang tanah yang terletak di Gampong …………… Kecamatan ……….. Kabupaten ................ yang akan dibebaskan untuk lokasi Pembangunan …………  sesuai dengan bukti kepemilikan Surat ……………….

2.

Bahwa benar saya bersedia tanah tersebut untuk dilakukan pengukuiran oleh Kantor Pertanahan Kabupaten ................... guna mengetahui luas dan batasan tanah dimaksud.

3.

Bahwa saya bersedia pembayaran ganti rugi akan dibayarkan oleh Instansi yang memerlukan tanah pada Tahun ini atau Tahun anggaran selanjutnya dengan syarat apabila tanah tersebut belum dibayar maka, instansi yang memerlukan tanah tidak dibenarkan untuk memanfaatkannya atau menggunakan tanah dimaksud untuk lokasi pembangunan.

4.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan seperlunya.

Gampong, ……....…... 2017

Saksi - Saksi :

Yang Menyatakan,

1.

( ………..….. )

1 ………………

…………………

(Geuchik Gampong ……………………..)

2 ………………

……………………

3 ………………

…………………

2.

( ……….…….. )

4 ………………

……………………

(Imum Gampong ……………………..)

5 ………………

…………………

6 …………………

……………………

3.

( ………..….. )

7 ………………

…………………

(Kadus ……………………..)

Mengetahui :

MUSPIKA …………….…..

CAMAT ……………….

KAPOLSEK ……………….

DANRAMIL ……………….

………………………………

………………………………

…………………………….