Contoh surat Sporadik

contoh surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah (sporadik)

Contoh surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah atau Sporadik dan surat-surat dinas. 

 

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a    :   
NIK    :
Agama    :
U m u r    :   
Pekerjaan    :   
Alamat    :   

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Jalan    :   
Desa / Kelurahan    :   
Kecamatan    :   
Kabupaten    :    Aceh Utara
Kota    :   
Penggunaan    :   
Luas    :            m2
Batas – batas tanah :
Utara    :   
Timur    :   
Selatan    :   
Barat    :   
       
Bidang tanah tersebut telah dikuasi sejak tahun ................ yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam keadaan sengketa, bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah dan tidak berada dalam kawasan hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari tendapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul  menjadi tanggungjawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertifikat yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1.    N a m a    :   
      NIK    :
      Agama    :
      U m u r    :   
      Pekerjaan    :   
      Alamat        :   

2.    N a m a    :   
    NIK    :
    Agama    :
    U m u r    :   
    Pekerjaan    :   
    Alamat        :
   
3.    N a m a    :   
    NIK    :
    Agama    :
    U m u r    :   
    Pekerjaan    :   
    Alamat        :


Dibuat di :                                    .
.
Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6000,-

( ……………………….. )


Saksi – saksi     :

1.                    (………………… )

2.                    ( ………………… )

3.                     ( ………………… )


Mengetahui :
Lurah / Kepala Desa


                         CAP

 …………….……..